IgG4 asociované ochorenie

ACR/​EULAR 2019 klasifikačné kritéria pre IgG4 asociované ochorenie

Kri­té­riá sú spl­ne­né pri prí­tom­nos­ti vstup­né­ho kri­té­ria, neprí­tom­nos­ti žiad­ne­ho exklúz­ne­ho kri­té­ria a ak je dosia­hnu­té skó­re ≥ 20 pri sčí­ta­ní naj­vyš­šie­ho bodo­vé­ho hod­no­te­nia v rám­ci jed­not­li­vých kate­gó­rií ink­lúz­nych kritérií

Vstup­né kritérium

Cha­rak­te­ris­tic­ké kli­nic­ké ale­bo rádi­olo­gic­ké pos­ti­hnu­tie aspoň 1 z 11 orgá­nov (pan­kre­as, žlčo­vo­dy, orbi­ty, slz­né žľa­zy, veľ­ké slin­né žľa­zy, retro­pe­ri­to­ne­um, oblič­ky, pľú­ca, aor­ta, tvr­dé moz­go­vé bla­ny ale­bo štít­na žľa­za – Ried­lo­va tyre­oidi­tí­da)* ALEBO evi­den­cia pato­lo­gic­ké­ho zápa­lo­vé­ho pro­ce­su spre­vá­dza­né­ho lym­fop­laz­mo­cy­tár­nym infil­trá­tom nejas­nej eti­oló­gie v 1 z uve­de­ných orgá­nov

Exklúz­ne kritériá

Kli­nic­ké exklúz­ne kritériá

Horúč­ka1 Žiad­na objek­tív­na odpo­veď na glu­ko­kor­ti­ko­idy2

Séro­lo­gic­ké exklúz­ne kritériá

Leuko­pé­nia a trom­bo­cy­to­pé­nia bez alter­na­tív­ne­ho vysvet­le­nia3 Peri­fér­na eozi­no­fí­lia4 Pozi­tív­ne anti­ne­ut­ro­fil­né cyto­plaz­ma­tic­ké pro­ti­lát­ky (ANCA)5  Pozi­tív­ne pro­ti­lát­ky (SSA/​Ro, SSB/​La, ds-DNA, RNP,  Sm ale­bo iné pro­ti­lát­ky špe­ci­fic­ké pre ocho­re­nie)6 Kry­og­lo­bu­li­né­mia7

Rádi­olo­gic­ké exklúz­ne kritériá

Zná­me rádi­olo­gic­ké nále­zy s podoz­re­ním na malig­ni­tu ale­bo infek­ciu, kto­ré nebo­li dosta­toč­ne pre­skú­ma­né8 Rých­la rádi­olo­gic­ká prog­re­sia9 Abnor­ma­li­ty dlhých kos­tí zod­po­ve­da­jú­ce Erd­he­i­mo­vej-Ches­te­ro­vej cho­ro­be10 Sple­no­me­gá­lia11

Pato­lo­gic­ké exklúz­ne kritériá

Bun­ko­vé infil­trá­ty s podoz­re­ním na malig­ni­tu, kto­ré sa dosta­toč­ne nevy­šet­ri­li12 Mar­ke­ry kon­zis­tent­né so zápa­lo­vým myo­fib­rob­las­to­vým nádo­rom13 Výraz­ný neut­ro­fi­lo­vý zápal14 Nek­ro­ti­zu­jú­ce vas­ku­li­tí­dy15 Výraz­ná nek­ró­za16 Pri­már­ny gra­nu­lo­ma­tóz­ny zápal17 Pato­lo­gic­ké pre­ja­vy makrofágovej/​histiocytovej poru­chy18

Iné diag­nó­zy k vylú­če­niu: Zná­ma nasle­dov­ná diagnóza

Mul­ti­cen­tric­ká Cast­le­ma­no­va choroba Croh­no­va cho­ro­ba ale­bo ulce­róz­na koli­tí­da19 Has­hi­mo­to­va tyre­oidi­tí­da20

Ink­lúz­ne kritériá

His­to­pa­to­ló­gia

Nein­for­ma­tív­na bio­psia (0) Hus­tý lym­fo­cy­to­vý infil­trát (+4) Hus­tý lym­fo­cy­to­vý infil­trát a obli­te­ru­jú­ca fle­bi­tí­da (+6) Hus­tý lym­fo­cy­to­vý infil­trát a sto­ri­form­ná fib­ró­za s ale­bo bez obli­te­ru­jú­cej fle­bi­tí­dy (+13)

Imu­nos­tai­ging@

Pomer IgG4+: IgG+ je 0 – 40% ale­bo neur­či­tý a počet buniek IgG4+/hpf je 0 – 9** (0) Pomer IgG4+: IgG+ je ≥ 41% a počet buniek IgG4+/hpf je 0 – 9 ale­bo neur­či­tý ALEBO pomer IgG4+: IgG+ je 0 – 40% ale­bo neur­či­tý a počet buniek IgG4+/hpf  je ≥10 ale­bo neur­či­tý (+7) Pomer IgG4+: IgG+ je 41 – 70% a počet buniek IgG4+/hpf je ≥10 ALEBO pomer IgG4+: IgG+ ≥ 71% a počet buniek IgG4+/hpf je 10 – 50 (+14) Pomer IgG4+: IgG+ je ≥ 71% a počet buniek IgG4+/hpf je ≥ 51 (+16)

Kon­cen­trá­cie IgG4 v sére

Nor­mál­na ale­bo nepre­šet­ro­va­ná (0) Vyš­šie ako nor­mál­na hod­no­ta, ale < 2x nor­my ( +4) 2 až 5x nor­my (+6) ≥ 5x nor­my (+11)

Bila­te­rál­ne pos­ti­hnu­tie slz­ných, paro­tic­kých, sub­man­di­bu­lár­nych ale­bo sub­lin­gvál­nych žliaz$

Bez pos­ti­hnu­tia páru žliaz (0) Pos­ti­hnu­tie jed­né­ho páru žliaz (+6) Pos­ti­hnu­tie ≥ 2 párov žliaz (+14)

Hrud­ník

Nepre­šet­ro­va­né ale­bo neprí­tom­nosť žiad­ne­ho z uve­de­ných pos­ti­hnu­tí (0)  Perib­ron­cho­vas­ku­lár­ne a sep­tál­ne zhrub­nu­tie (+4)A Para­ver­teb­rál­ne mäk­ké tka­ni­vo „pov­raz­co­vi­té“ v hrud­ní­ku ( +10)B

Pan­kre­as a žlčo­vé cesty

Nepre­šet­ro­va­né ale­bo neprí­tom­nosť žiad­ne­ho z uve­de­ných pos­ti­hnu­tí (0)  Difúz­ne zväč­še­nie pan­kre­a­su (stra­ta lobu­lá­cie, +8)C Difúz­ne zväč­še­nie pan­kre­a­su a okraj v tva­re kap­su­ly so zní­že­nou satu­rá­ci­ou (+11) Pos­ti­hnu­tie pan­kre­a­tic­ké (kto­ré­koľ­vek vyš­šie uve­de­ných) a žlčo­vých ciest (+18)D

Oblič­ky

Nepre­šet­ro­va­né ale­bo neprí­tom­nosť žiad­ne­ho z uve­de­ných pos­ti­hnu­tí (0) Hypo­kom­ple­men­té­mia (+6)E Zhrub­nu­tie oblič­ko­vej panvičky/​mäkkých tka­nív (+8)F Bila­te­rál­ne arey oblič­ko­vé­ho kor­te­xu s níz­kou hus­to­tou (+10)G

Retro­pe­ri­to­ne­um

Nepre­šet­ro­va­né ale­bo neprí­tom­nosť žiad­ne­ho z uve­de­ných pos­ti­hnu­tí (0) Difúz­ne zhrub­nu­tie ste­ny bruš­nej aor­ty (+4) Obvo­do­vé ale­bo ante­ro­la­te­rál­ne mäk­ké tka­ni­vo oko­lo infra­re­nál­nej aor­ty ale­bo iliac­kých artérií(+8)H

*Cha­rak­te­ris­tic­ké kli­nic­ké ale­bo rádi­olo­gic­ké pos­ti­hnu­tie: Pos­ti­hnu­tie môže byť defi­no­va­né ako zväč­še­nie orgá­nu ale­bo ako prí­tom­nosť masy podob­nej nádo­ru na pos­ti­hnu­tom orgá­ne ale­bo orgá­no­voš­pe­ci­fic­kým pre­ja­vom pri pos­ti­hnu­tí žlčo­vých ciest (zúže­nie žlčo­vo­dov), aor­ty (zhrub­nu­tie ste­ny ale­bo ane­uryz­ma­tic­ká dila­tá­cia) a pľúc (zhrub­nu­tie bron­cho­vas­ku­lár­nych zväzkov).

¹ Horúč­ka: Zdo­ku­men­to­va­ná  reci­di­vu­jú­ca tep­lo­ta >38 ⁰C, pri­čom horúč­ka pred­sta­vu­je domi­nant­nú časť cel­ko­vej pre­zen­tá­cie základ­né­ho ocho­re­nia pri absen­cii akých­koľ­vek kli­nic­kých prí­zna­kov infekcie.

² Žiad­na objek­tív­na odpo­veď na glu­ko­kor­ti­ko­idy: Ak bol pacient lie­če­ný pred­ni­zó­nom v mini­mál­nej dáv­ke 40mg den­ne (0.6 mg/​kg/​deň) v dĺž­ke trva­nie mini­mál­na 4 týž­dňov bez objek­tív­nej odpo­ve­de pacien­ta na lieč­bu. Objek­tív­na odpo­veď zahŕňa jed­no­znač­né zlep­še­nie kli­nic­kých lézií, bio­che­mic­kých  abnor­ma­lít ale­bo rádi­olo­gic­kých nále­zoch. V súvis­los­ti s odpo­ve­ďou je potreb­né zvá­žiť ďal­šie 2 body: 1. len samot­ný pokles kon­cen­trá­cie IgG4 bez zlep­še­nia kli­nic­kých aspek­tov nie je pova­žo­va­né za kli­nic­kú odpo­veď, 2. Nie­kto­ré for­my ocho­re­nia aso­ci­ova­né­ho s IgG4 (IgG4-RD) spo­je­né s pokro­či­lou fib­ró­zou (napr. nie­kto­ré prí­pa­dy retro­pe­ri­to­ne­ál­nej fib­ró­zy ale­bo skle­ro­ti­zu­jú­cej mezen­te­ri­tí­dy) nemu­sia vyka­zo­vať jas­nú rádi­olo­gic­kú odpo­veď na glukokortikoidy.

³Leuko­pé­nia a trom­bo­cy­to­pé­nia bez alter­na­tív­ne­ho vysvet­le­nia: Zní­že­nie cel­ko­vé­ho počtu bie­lych krvi­niek a počtu krv­ných doš­ti­čiek na hla­di­ny pod nor­mál­nym roz­sa­hom refe­renč­né­ho labo­ra­tó­ria bez zjav­né­ho vysvet­le­nia s výnim­kou základ­né­ho ocho­re­nia. Zní­že­nie počtu bie­lych krvi­niek a počtu krv­ných doš­ti­čiek je pri IgG4-RD neob­vyk­lé, je to však typic­ké napr. pre myelo­dysp­las­tic­ké syn­dró­my, hema­to­po­etic­ké malig­ni­ty a auto­imu­nit­né sta­vy v rám­ci spek­tra sys­té­mo­vé­ho lupus erythematosus.
⁴Peri­fér­na eozi­no­fí­lia^: Peri­fér­na eozi­no­fí­lia > 3 000 mm³.

⁵Pozi­tív­ne anti­ne­ut­ro­fil­né cyto­plaz­ma­tic­ké pro­ti­lát­ky (ANCA): Pozi­tív­ne výsled­ky enzý­mo­vo via­za­né­ho imun­sor­bent­né­ho tes­tu ELISA na ANCA zame­ra­né pro­ti pro­te­i­ná­ze 3 a myeloperoxidáze.
⁶Pozi­tív­ne pro­ti­lát­ky (SSA/​Ro, SSB/​La, ds-DNA, RNP,  Sm ale­bo iné pro­ti­lát­ky špe­ci­fic­ké pre ocho­re­nie): Pozi­tív­ne pro­ti­lát­ky pro­ti Ro, La, dvoj­vlák­no­vej DNA, RNP ale­bo Sm v tit­roch vyš­ších ako je nor­mál­ny roz­sah naz­na­ču­jú alter­na­tív­nu diag­nó­zu. Iná auto­p­ro­ti­lát­ka spo­je­ná s vyso­kou špe­ci­fic­kos­ťou pre iný stav spro­stred­ko­va­ný imu­ni­tou, kto­rý pri­me­ra­ne vysvet­ľu­je pre­zen­tá­ciu pacien­ta. Medzi také­to špe­ci­fic­ké auto­p­ro­ti­lát­ky pat­ria pro­ti­lát­ky pro­ti syn­te­tá­ze (napr. anti-Jo‑1), pro­ti topo­izo­me­rá­ze III (Scl-70) a pro­ti­lát­ky pro­ti recep­to­ru fos­fo­li­pá­zy A2. To neza­hŕňa auto­p­ro­ti­lát­ky s níz­kou špe­ci­fic­kos­ťou, ako sú reuma­to­id­ný fak­tor, anti­nuk­le­ár­ne pro­ti­lát­ky, anti­mi­to­chon­driál­ne pro­ti­lát­ky, pro­ti­lát­ky pro­ti hlad­kým sva­lom a anti­fos­fo­li­pi­do­vé protilátky.
⁷Kry­og­lo­bu­li­né­mia: Kry­og­lo­bu­li­né­mia (typ I, II ale­bo III) vysky­tu­jú­ca sa v kli­nic­kom kon­tex­te, kto­rý posky­tu­je pri­me­ra­né vysvet­le­nie pre­zen­tá­cie pacienta.
⁸ Známe rádi­olo­gic­ké nále­zy s podoz­re­ním na malig­ni­tu ale­bo infek­ciu, kto­ré nebo­li dosta­toč­ne pre­skú­ma­né: Medzi také­to rádi­olo­gic­ké nále­zy pat­ria solíd­ne lézie, nek­ró­za, kavi­tá­cia, hyper­vas­ku­lár­na ale­bo exo­fy­tic­ká masa, objem­ná ale­bo zosku­pe­ná lym­fa­de­no­pa­tia, loka­li­zo­va­né zhro­maž­ďo­va­nie teku­ti­ny v abdo­mi­no­pel­vic­kej dutine.

⁹Rých­la rádi­olo­gic­ká prog­re­sia: Je defi­no­va­ná ako význam­né zhor­še­nie v inter­va­le 4 – 6 týždňov.

¹⁰Abnor­ma­li­ty dlhých kos­tí zod­po­ve­da­jú­ce Erd­he­i­mo­vej-Ches­te­ro­vej cho­ro­be : Mul­ti­fo­kál­ne oste­osk­le­ro­tic­ké lézie dlhých kos­tí, zvy­čaj­ne spo­je­né s bila­te­rál­nym dia­fy­zál­nym postihnutím.
¹¹Sple­no­me­gá­lia: > 14 cm pri absen­cii alter­na­tív­ne­ho vysvet­le­nia (napr. por­tál­na hypertenzia).
¹²Bun­ko­vé infil­trá­ty s podoz­re­ním na malig­ni­tu, kto­ré sa dosta­toč­ne nevy­šet­ri­li: Vyso­kú prav­de­po­dob­nosť malig­ni­ty môžu naz­na­čo­vať bun­ko­vá atý­pia, mono­ty­po­vá pova­ha imu­no­his­to­che­mic­kých nále­zov ale­bo reštrik­cia ľah­kých reťaz­cov v in situ hyb­ri­di­zač­ných štú­diách. Ak exis­tu­je podoz­re­nie na malig­ni­tu, pred zara­de­ním sa musí vylú­čiť vhod­ný­mi diag­nos­tic­ký­mi postupmi.

¹³Mar­ke­ry kon­zis­tent­né so zápa­lo­vým myo­fib­rob­las­to­vým nádo­rom: Zná­ma pozi­ti­vi­ta na mar­ker naz­na­ču­jú­ci zápa­lo­vý myo­fib­rob­las­to­vý nádor, napr. anap­las­tic­ká lym­fóm­ki­ná­za 1 ale­bo ROS, t. j. recep­to­ro­vá tyro­zín­ki­ná­za, kto­rá je kódo­va­ná génom ROS1.

¹⁴Výraz­ný neut­ro­fi­lo­vý zápal: Neut­ro­fi­lo­vé infil­trá­ty sú pri IgG4-RD neob­vyk­lé s výnim­kou občas­né­ho výsky­tu v pľú­cach ale­bo pri­lie­ha­jú­cich sliz­ni­ciach. Roz­siah­le neut­ro­fi­lo­vé infil­trá­ty ale­bo neut­ro­fi­lo­vé absce­sy sil­ne naz­na­ču­jú mož­nosť diag­nó­zy inej ako IgG4-RD.

¹⁵Nek­ro­ti­zu­jú­ca vas­ku­li­tí­da: Hoci je pos­ti­hnu­tie ciev (napr. obli­te­ru­jú­ca fle­bi­tí­da ale­bo arte­ri­tí­da) cha­rak­te­ris­tic­ký znak IgG4-RD, prí­tom­nosť fib­ri­no­id­nej nek­ró­zy v ste­nách krv­ných ciev pred­sta­vu­je sil­ný dôkaz pro­ti IgG4-RD.

¹⁶Výraz­ná nek­ró­za: Malé nek­ro­tic­ké ložis­ká môžu byť zried­ka­vo prí­tom­né oko­lo lumi­nál­ne­ho povr­chu duk­tál­nych orgá­nov, ale zóno­vá nek­ró­za bez alter­na­tív­ne­ho vysvet­le­nia (napr. umiest­ne­nie sten­tu) pred­sta­vu­je sil­ný dôkaz pro­ti IgG4-RD.

¹⁷Pri­már­ny gra­nu­lo­ma­tóz­ny zápal: Pre IgG4-RD je veľ­mi aty­pic­ký zápal boha­tý na epi­te­lo­id­né his­ti­ocy­ty vrá­ta­ne tvor­by obrov­ských viac­jad­ro­vých buniek a tvor­by granulómu.

¹⁸Pato­lo­gic­ké pre­ja­vy makrofágovej/​histiocytovej poru­chy: napr. zná­me S100-pozi­tív­ne mak­ro­fá­gy vyka­zu­jú­ce empe­ri­po­lé­zu, čo je pato­lo­gic­ká cha­rak­te­ris­ti­ka Rosai­ovej- Dorf­ma­no­vej choroby.
¹⁹Croh­no­va cho­ro­ba ale­bo ulce­róz­na koli­tí­da: Ak je prí­tom­né iba pan­kre­a­to­bi­liár­ne ochorenie.

²⁰Has­hi­mo­to­va tyre­oidi­tí­da: Ak je štít­na žľa­za jedi­ným mies­tom pre­ja­vu ocho­re­nia. Pacien­ti s IgG4-RD môžu  mať Has­hi­mo­to­vu tyre­oidi­tí­du odde­le­ne od IgG4-RD, ale Has­hi­mo­to­va tyre­oidi­tí­da je súčasť spek­tra IgG4-RD.

^@Imuno­sta­ting: IgG + bun­ky mož­no iden­ti­fi­ko­vať buď IgG far­be­ním, ale­bo CD138 far­be­ním. Bio­psia lym­fa­tic­kých uzlín, sliz­nič­ných povr­chov gas­tro­in­tes­ti­nál­ne­ho trak­tu a kože nie sú pri­ja­teľ­né na pou­ži­tie pri váže­ní domé­ny imunofarbenia.
**Neur­če­ný pomer IgG4+: IgG+ ale­bo počet buniek IgG4+/HPF: „Neur­či­tý“ sa vzťa­hu­je na situ­áciu, v kto­rej pato­lóg nie je schop­ný jas­ne kvan­ti­fi­ko­vať počet pozi­tív­ne sfar­be­ných buniek v rám­ci infil­trá­tu, ale stá­le doká­že určiť, že počet buniek je aspoň 10/​ veľ­ké zor­né pole (HPF). Z mno­hých dôvo­dov, pri­čom naj­čas­tej­šie sa týka­jú kva­li­ty imu­no­far­be­nia, pato­ló­go­via nie­ke­dy nie sú schop­ní spo­čí­tať počet plaz­ma­tic­kých buniek IgG4+ s takou pres­nos­ťou, aby moh­li s isto­tou zosku­piť prí­pa­dy do prí­sluš­nej kate­gó­rie výsled­kov imunofarbenia.

^$Bila­te­rál­ne pos­ti­hnu­tie žliaz na hla­ve a krku: „Sku­pi­na“ žliaz ozna­ču­je obe slz­né žľa­zy, obe sub­man­di­bu­lár­ne žľa­zy atď. Ak sa žľa­za chi­rur­gic­ky odstrá­ni­la na úče­ly diag­nos­ti­ky, mož­no ju pova­žo­vať za pos­ti­hnu­tú, ak to potvr­dí his­to­pa­to­lo­gic­ké vyšet­re­nie (viď his­to­pa­to­ló­gia). Pos­ti­hnu­tie slz­ných žliaz a hlav­ných slin­ných žliaz je pri ocho­re­ní súvi­sia­com s IgG4 bila­te­rál­ne (ale môže byť asy­met­ric­ké). Pos­ti­hnu­tie žliaz mož­no určiť buď kli­nic­kým, ale­bo rádi­olo­gic­kým vyšet­re­ním (napr. pozit­ró­no­vou emis­nou tomo­gra­fi­ou ale­bo počí­ta­čo­vou tomografiou).

^APerib­ron­cho­vas­ku­lár­ne a sep­tál­ne zhrub­nu­tie: Perib­ron­cho­vas­ku­lár­ne a sep­tál­ne zhrub­nu­tie v pľú­cach sa musí sta­no­viť prie­re­zo­vou zobra­zo­va­cou štú­di­ou hrud­ní­ka. 

^BPara­ver­teb­rál­ne mäk­ké tka­ni­vo „pov­raz­co­vi­té“ v hrud­ní­ku: Para­ver­teb­rál­ne mäk­ké tka­ni­vo podob­né pov­raz­com v hrud­ní­ku sa zvy­čaj­ne nachá­dza na pra­vej stra­ne medzi T8 a T11 a neoba­ľu­je aortu.

^CDifúz­ne zväč­še­nie pan­kre­a­su: Difúz­ne zväč­še­nie pan­kre­a­su zvy­čaj­ne zahŕňa viac ako dve tre­ti­ny pan­kre­a­su. 

^DPos­ti­hnu­tie pan­kre­a­tic­kých a žlčo­vých ciest: Typ biliár­ne­ho pos­ti­hnu­tia, kto­ré je vo veľ­kej mie­re kon­zis­tent­né so skle­ro­ti­zu­jú­cou cho­lan­gi­tí­dou súvi­sia­cou s IgG4, zahŕňa pro­xi­mál­ny žlčo­vý trakt (t. j. intra­he­pa­tál­ne žlčo­vo­dy a extra­pan­kre­a­tic­ké čas­ti extra­he­pa­tál­nych žlčo­vo­dov). Ste­ny žlčo­vo­dov majú čas­to hlad­ké zhrubnutie.

^EHypo­kom­ple­men­té­mia: Hypo­kom­ple­men­té­mia sa týka níz­kych hla­dín C3, C4 ale­bo oboch v sére. 

^FZhrub­nu­tie oblič­ko­vej panvičky/​mäkkých tka­nív: Zhrub­nu­tie ste­ny oblič­ko­vej pan­vič­ky môže byť buď uni­la­te­rál­ne ale­bo bila­te­rál­ne, zvy­čaj­ne bez závaž­nej ste­nó­zy ale­bo lumi­nál­nej nepravidelnosti.

^GBila­te­rál­ne arey oblič­ko­vé­ho kor­te­xu s níz­kou hus­to­tou: Arey s níz­kou hus­to­tou v obi­dvoch renál­nych kor­te­xoch je mož­né vidieť iba na počí­ta­čo­vej tomo­gra­fii s kon­trast­nou lát­kou a zvy­čaj­ne majú nepra­vi­del­ný ale­bo okrúh­ly tvar.

^HObvo­do­vé ale­bo ante­ro­la­te­rál­ne mäk­ké tka­ni­vo oko­lo infra­re­nál­nej aor­ty ale­bo iliac­kých arté­rií: Umiest­ne­nie retro­pe­ri­to­ne­ál­nej fib­ró­zy ale­bo peria­or­ti­tí­dy súvi­sia­cej s IgG4 je zvy­čaj­ne obvo­do­vé ale­bo na ante­ro­la­te­rál­nych stra­nách aor­ty. Pos­ti­hnu­tým seg­men­tom aor­ty zvyk­ne byť infa­re­nál­na aor­ta a pos­ti­hnu­tie sa čas­to roz­ši­ru­je na bed­ro­vé cievy.

Lite­ra­tú­ra: 

1.Wallace, Z.S., Naden, R.P., Cha­ri, S., et al. The 2019 Ame­ri­can Col­le­ge of Rheumatology/​European Lea­gue Against Rhe­uma­tism Clas­si­fi­ca­ti­on Cri­te­ria for IgG4-rela­ted Dise­a­se. Arth­ri­tis Rhe­uma­tol 2020 Jan;72(1):7 – 19.