Antifosfolipidový syndróm (APS)
ACR/EULAR 2023 klasifikačné kritériá pre antifosfolipidový syndróm (APS)
|
Vstupné kritériá Aspoň 1 dokumentované klinické kritérium z nižšie uvedených (domény 1 – 6) PLUS pozitívny test na antifosfolipidové protilátky (aPL) (test na lupusové antikoagulans alebo stredne zvýšený titer antifosfolipidových (aCL) alebo anti-β2-glykoproteínových protilátok (aβ2-GPI) /IgG alebo IgM/) +/- 3 roky od pozitívnych klinických kritérií |
|||
|
↓ |
|||
|
Ak neprítomné, tak neklasifikuj ako APS. Ak prítomné, využi doplnkové kritériá |
|||
|
↓ |
|||
|
Doplnkové klinické a laboratórne kritériá Nezapočítavaj klinické kritérium, ak existuje rovnako pravdepodobné alebo lepšie vysvetlenie ako APS. V rámci domény započítavaj do celkového skóre len najvyššie vážené kritérium. |
|||
|
Klinické domény a kritériá |
Skóre |
Klinické domény a kritériá |
Skóre |
|
D1. Makrovaskulárna doména ( venózny tromboembolizmus /VTE/) |
D2. Makrovaskulárna doména (arteriálna trombóza/AT/) |
||
|
VTE s vysokorizikovým VTE profilom |
1 |
AT s vysokorizikovým KVS profilom |
2 |
|
VTE bez vysokorizikového VTE profilu |
3 |
AT bez vysokorizikového KVS profilu |
4 |
|
D3. Mikrovaskulárna doména |
D4. Pôrodnícka doména |
||
|
Predpokladané (1 alebo viac z nasledujúcich) |
2 |
≥3 po sebe idúce pre-fetálne (<10 t) a/alebo včasné fetálne (10t+0d/) – 15t+6d) úmrtia |
1 |
|
Fetálna úmrtie (16t+0d – 33t+6d) pri absencii príznakov pre-eklampsie (PEC) so závažnými príznakmi alebo placentárna insuficiencia (PI) so závažnými príznakmi |
1 |
||
|
Potvrdené (1 alebo viac z nasledujúcich) |
5 |
PEC so závažnými príznakmi (<34t+0d) alebo PI so závažnými príznakmi (<34t+0d) s/bez fetálneho úmrtia |
3 |
|
PEC so závažnými príznakmi (<34t+0d) a PI so závažnými príznakmi (<34t+0d) s/bez fetálneho úmrtia |
4 |
||
|
D5. Srdcové chlopne |
D6. Hematologická doména |
||
|
Zhrubnutie |
3 |
Trombocytopénia (najnižšie 20−130×109/l |
2 |
|
Vegetácie |
4 |
||
|
Laboratórne domény a kritériá |
Laboratórne domény a kritériá |
||
|
D7. aPL funkčný test založeným na koagulácii – na dôkaz lupus antikoagulans (LAC) |
D8. aPL test na pevnej fáze ‑antikardiolipínové protilátky (aCL) dokázané ELISA a/alebo anti‑β2-glykoproteínové protilátky (aβ2-GPI) dokázané ELISA testom |
||
|
Pozitívny LAC (jednorázovo- 1x) |
1 |
Stredne vysoko alebo vysoko pozitívne (IgM) (aCL a/alebo aβ2-GPI) |
1 |
|
Stredne vysoko pozitívne (IgG) (aCL a/alebo aβ2-GPI) |
4 |
||
|
Pozitívny LAC (perzistentne) |
5 |
Vysoko pozitívne (IgG) (aCL alebo aβ2-GPI) |
5 |
|
Vysoko pozitívne (IgG) (aCL a aβ2-GPI) |
7 |
||
|
Celkové skóre Možno klasifikovať ako antifosfolipidový syndróm, ak je dosiahnuté skóre ≥ 3 z klinických domén a skóre ≥ 3 z laboratórnych domén |
|||
t- týždeň; d- deň; ELISA – enzýmová imunosorbentná analýza KVS- kardiovaskulárny
Klinické kritériá a domény:
D1. Makrovaskulárna doména (Venózny tromboembolizmus /VTE/)
Venózny tromboembolizmus (inak nevysvetliteľný a potvrdený adekvátnym testovaním): Zahŕňa (ale nie je limitovaný na) pľúcnu embóliu, hlbokú žilovú trombózu dolných/ horných končatín, trombózu splanchnických žíl, renálnych žíl, trombózu mozgových žíl a trombózu/oklúziu žily sietnice
D2. Makrovaskulárna doména (Arteriálna trombóza/AT/)
Arteriálna trombóza (inak nevysvetliteľná a potvrdená adekvátnym testovaním): Zahŕňa (ale nie je limitovaná na) infarkt myokardu (trombózu koronárnej artérie), trombózu periférnej/splanchnickej/sietnicovej artérie, cievnej mozgovej príhody podľa medzinárodnej definície a infarktov iných orgánov (napr. obličky, pečene, sleziny) bez dôkazu viditeľného trombu.
D3. Mikrovaskulárna doména
Predpokladané:
Livedo racemosa (podľa klinického vyšetrenia): inak nevysvetliteľné fialové, sieťovité, škvrnité mramorovanie kože. Poznámka: livedo racemosa s neuniformnou, ireverzibilnou, zlomenou a asymetrickou perzistentnou diskoloráciou by malo byť skórované; livedo reticularis s uniformnou, reverzibilnou, nezlomenou, a symetrickou diskoloráciou by nemalo byť skórované.
Livedoidná vaskulopatia (podľa klinického vyšetrenia): Inak nevysvetliteľné bolestivé papuly a erytematózne fialové purpuroidné plaky, ktoré sa môžu rýchlo rozvinúť do hemoragických vezikúl a búl.
Poznámka: pri prasknutí môžu vznikať bolestivé malé vredy alebo sieťovité, splývajúce, geometrické a bolestivé vredy.
Akútna/chronická aPL nefropatia (klinickým vyšetrením alebo laboratórne): Inak nevysvetliteľná perzistujúca: (a) novovzniknutá hypertenzia alebo zhoršenie predtým dobre kontrolovanej hypertenzie; (b) proteinúria ≥0.5 g v 24-hodinovej vzorke moču alebo pomer proteín:kreatinín ≥0.5 mg/mg (50 mg/mmol); © akútne obličkové zlyhanie (nad normu zvýšený sérový kreatinín); alebo (d) glomerulárna mikroskopická hematúria.
Pľúcne krvácanie (podľa klinických príznakov alebo zobrazovacích metód): Respiračné príznaky (napr. dyspnoe, kašeľ, hemoptýza) A iné inak nevysvetliteľné pľúcne infiltráty podozrivé z pľúcnej hemorágie vizualizované zobrazovacími metódami
Potvrdené:
Livedoidná vaskulopatia: potvrdená histopatologicky, prípadne inak nevysvetliteľná trombóza malých kožných ciev a/alebo endoteliálna proliferácia.
Akútna/chronická aPL nefropatia: potvrdenie histolopatologicky na základe prítomnosti: (a) Akútne renálne vaskulárne alebo glomerulárne trombotické mikroangiopatické lézie, vrátane fibrinoidnej trombózy v arteriolách alebo glomeruly bez zápalových buniek alebo imunokomplexov; a (b) chronické renálne vaskulárne alebo glomerulárne lézie, popisované ako arteriálne alebo arteriolárne organizované mikrotromby s alebo bez rekanalizácie fibróznych a fibrocelulárnych (arteriálnych alebo arteriolárnych) oklúzií, fokálna kortikálna atrofia s alebo bez tyroidizácie, fibróznej intimálnej hyperplázie, alebo chronické/organizované glomerulárne tromby. Poznámka: u pacientov so systémovým lupus erythematosus, aPL nefropatia sa objavuje nezávisle od lézií asociovaných s lupusovou nefritídou.
Pľúcna hemorágia potvrdená bronchoalveolárnou lavážou (BAL) alebo histopatologicky, prípadne inak nevysvetliteľná progresívne návratné krvácanie pri BAL alebo hemosiderínom-plnené makrofágy (>20%), alebo pľúcna biopsia dokazujúca kapilaritídu alebo mikrotrombózu
Myokardiálne ochorenie potvrdené zobrazovacími metódami alebo histopatologicky, prípadne inak nevysvetliteľný infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu s normálnym koronarogramom (infarkt myokardu bez obštrukcie koronárnych artérií alebo MINOCA) A kardiálna magnetická rezonancia (CMRI) s abnormalitami: (a) neskoré gadolínové vychytávanie buď transmurálne alebo subendokardiálne; (b) T2 abnormality; alebo © perfúzne MRI abnormality, ALEBO histologický nález trombózy malých ciev srdca. Adrenálne krvácanie potvrdené zobrazovacími metódami alebo histopatologicky, prípadne inak nevysvetliteľné CT alebo MRI dokázané hemorágie, ALEBO histologicky dokázaná trombóza adrenálnej (mikro)vaskulatúry, napr. adrenálneho plexu, adrenálnych ciev.
D4. Pôrodnícka doména
Prefetálne úmrtie (preembryonálna alebo embryonálna strata): Inak nevysvetliteľný samovoľný potrat pred gestačným týždňom 10t+0d .
Fetálne úmrtie: Inak nevysvetliteľný samovoľný potrat medzi gestačnými týždňami 10t+0d a 15t+6d (včasné fetálne úmrtie) alebo medzi gestačným týždňami 16+0 dní a 34+0 dní.
Preeklampsia so závažnými príznakmi: Preeklampsia definovaná ako systolický tlak krvi ≥140 mmHg alebo diastolický krvný ≥ 90 mm Hg počas 2 meraní v rozmedzí aspoň 4 hodín po 20. gestačnom týždni u predtým normotenznej alebo hypertenznej (chronicky†) osoby A novovzniknutý 1 z nasledujúcich príznakov: (a) proteinúria s pomerom P/C (proteín/kreatinín) ≥ 0.3 mg/mg (30 mg/mmol) v náhodnej vzorke moču alebo (b) proteíny ≥ 2+ pri meraní močovým indikačným papierikom, ak kvantitatívne meranie nie je dostupné A 1 alebo viac s nasledujúcich „závažných“ príznakov:
- závažný nárast tlaku krvi - systolický tlak ≥160 mmHg alebo diastolický tlak krvi ≥110 mmHg počas 2 meraní v rozmedzí aspoň 4 hodín počas pokoja na lôžku
- dysfunkcia centrálneho nervového systému – novovzniknutá bolesť hlavy neodpovedajúca na liečbu, ktorú nemožno pripísať k iným alternatívnym diagnózam
- poruchy vízu
- pľúcny edém
- poškodená funkcia pečene – abnormálne zvýšené hodnoty sérových pečeňových enzýmov (> 2x norma) alebo výrazná perzistujúca bolesť pravého horného brušného kvadrantu alebo epigastria neodpovedajúca na lieky, ktorú nemožno pripísať na vrub iných diagnóz
- obličková dysfunkcia: koncentrácia sérového kreatinínu >1.1 mg/dl (97.26 umol/l) alebo zdvojnásobenie sérovej koncentrácie kreatinínu pri neprítomnosti iného obličkového ochorenia.
- trombocytopénia: počet krvných doštičiek <100 × 109 /l.
Placentárna insuficiencia so závažnými príznakmi: intrauterinná fetálna retardácia rastu definovaná biometricky ako odhadovaná fetálna hmotnosť pod 10. percentilom pre daný gestačný vek alebo postnatálna pôrodná hmotnosť pod 10. percentilom pre daný gestačný vek pri neprítomnosti fetálneho-novorodeneckého syndrómu alebo genetickej príčiny asociovanej s retardáciou rastu A 1 alebo viac z nasledujúcich “závažných“ príznakov:
- abnormálny/e alebo neuspokojivý/é test/y fetálnej surveillance podozrivé z fetálnej hypoxémie
- abnormálne výsledky dopplerovskej ultrazvukovej flowmetrie podozrivej z fetálnej hypoxie, napr. absencia end-diastolického prietoku umbilikálnej artérie
- závažná intrauterinná fetálna retardácia rastu definovaná biometricky ako odhadovaná fetálna hmotnosť pod 3. percentilom pre daný gestačný vek alebo postnatálna pôrodná hmotnosť pod 3. percentilom pre daný gestačný vek
- oligohydramnion
- zlá maternálna vaskulárna perfúzia pri placentárnej histopatológii predpokladaná na základe nálezov placentárnej trombózy/infarktov, inadekvátnej prestavbe maternicových špirálovitých artérií (deciduálna vaskulopatia), zníženého počtu vaskulosyncyciálnych membrán, zvýšeného počtu syncyciálnych uzlov alebo deciduálneho zápalu
D4. Srdcové chlopne
Zhrubnutie chlopne (inak nevysvetliteľné): Definícia vychádzajúca z kritérií World Heart Federation echocardiographic criteria: zhrubnutie mitrálnej chlopne je definované ako >4 mm vo veku medzi 20 – 39 rokmi a >5 mm vo veku nad 40 rokov, a >3 mm pre iné chlopne v akomkoľvek veku (chlopňové zhrubnutie môže byť asociované s chlopňovou dysfunkciou (regurgitáciou alebo stenózou)).
Chlopňové vegetácie (inak nevysvetliteľné): Definícia vychádzajúca z odporúčaní World Heart Federation echocardiographic guidelines: chlopňová vegetácia je definovaná ako „huňatá“, laločnatá alebo zaoblená masa typicky lokalizovaná na predsieňovej strane atrioventrikulárnej chlopne (mitrálnej a trikuspidálnej chlopne) alebo komorovej strane aortálnej chlopne, ale môže byť lokalizovaná na akejkoľvek strane ktorejkoľvek chlopne (veľkosť varíruje, ale zväčša má <1 cm); pri echokardiografii, napriek ‘‘echo textúre’’ a lokalizácii aPL-asociovaných vegetácií napodobňujúcich infekčnú endokarditídu, môžu sa tieto javiť menej amorfné, viac zaoblené a bez asociácie s chlopňovou deštrukciou, v protiklade s pravou infekčnou endokarditídou; môžu byť asociované s chlopňovou dysfunkciou (regurgitáciou alebo stenózou).
D6. Hematologická doména
Trombocytopénia: Inak nevysvetliteľný znížený počet krvných doštičiek medzi 20 a 130×109/l potvrdený náterom periférnej krvi a opakovaným testovaním.
Laboratórne kritériá a domény:
D7. Doména aPL funkčných testov založených na koagulácii – na dôkaz lupus antikoagulans (LAC)
Testy na dôkaz LAC vykonané a interpretované podľa odporúčaní International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH), ktoré možno sumarizovať nasledovne:
- Na potvrdenie prítomnosti LAC je potrebný 3‑krokový postup (skríning – zmiešavacia štúdia – potvrdenie) s 2 skríningovými testovacími systémami (čas zriedeného jedu Russellovej zmije a citlivý aktivovaný parciálny tromboplastínový čas [nízke fosfolipidy a oxid kremičitý ako aktivátor]). Test LAC by sa mal považovať za pozitívny, ak aspoň 1 z 2 testovacích systémov poskytne pozitívny výsledok nasledujúc všetky 3 kroky (fosfolipid- dependentná korekcia predĺžených skríningových testov)
- Výsledky testovania na LAC by sa mali interpretovať opatrne, pretože falošne pozitívne a negatívne výsledky sa môžu vyskytnúť počas antikoagulácie (preto sa testovanie LAC ideálne vykonáva u pacientov, ktorí nedostávajú antikoagulanciá), ako odpoveď akútnej fázy (napr. akútna trombóza) v dôsledku reaktantov akútnej fázy (napr. faktor VIII a C‑reaktívny proteín) a v tehotenstve v dôsledku nárastu faktorov zrážanlivosti krvi
- Vzorky od pacientov, ktorí dostávajú antikoagulanciá (antagonisti vitamínu K, heparín, priame perorálne antikoagulanciá, nepriamy inhibítor faktora Xa) by mali byť v teste LAC označené ako pozitívne alebo negatívne iba vtedy, ak ich preskúma/potvrdí osoba so skúsenosťami s vykonávaním/interpretáciou testu LAC, napr. odborný personál laboratória
D8. Doména aPL testov na pevnej fáze ‑antikardiolipínové protilátky (aCL) a/alebo anti‑β2-glykoproteínové protilátky (aβ2-GPI) dokázané ELISA testom
- Stredne vysoké (40 – 79 jednotiek) a vysoké (≥ 80 jednotiek) hodnoty aCL a anti-β2 GPI by sa mali určiť na základe štandardizovaných výsledkov ELISA, nie na základe iných testovacích metód ako sú nové automatizované platformy s variáciami tuhej fázy (napr. magnetické mikročastice a mikroguľôčky) a rôzne detekčné systémy (napr. chemiluminiscenčný imunotest (CLIA), multiplex flow immunoassay (MFI) alebo prietoková cytometria).
- Korelácia číselných hodnôt medzi strednými/vysokými prahmi ELISA a automatizovanými platformami sa značne líši. Napr. na základe odhadov podvýboru LA/aPL ISTH Scientific and Standardization Committee (SSC) z jednej štúdie hodnota IgG aCL ELISA 40 – 79 jednotiek zodpovedá hodnote CLIA 200 – 400 jednotiek a MFI 700‑2000. 33 Hoci tieto údaje môžu poskytnúť budúce usmernenie, v súčasnosti neexistuje priame uplatnenie, a preto sú potrebné ďalšie validačné štúdie.
- Odporúčania na zachovanie homogenity, konzistentnosti a porovnateľnosti klinických výskumných štúdií zahŕňajú: a) výsledky rôznych analytických platform by sa nemali miešať; b) v očakávaní dodatočných štúdií a oficiálnych pokynov pre ISTH SSC LAC/aPL Subcommittee for semiquantitative comparisons na aCL/anti-β2GPI stredne vysokých/vysokých prahoch ELISA a automatizovaných platformách, odporúčame odložiť používanie automatizovaných platforiem na klasifikáciu APS; a c) ak neexistujú žiadne možnosti okrem použitia výsledkov automatizovanej platformy pre APS výskum, výskumníci by mali zamerať svoje úsilie na identifikáciu a overenie stredných/vysokých prahových hodnôt ich platformy, korelovať ich s aCL/anti-β2GPI ELISA stredne vysoké/vysoké prahové hodnoty (tieto opatrenia by sa mali prediskutovať v ich metódach a mali by byť podporené oficiálnymi usmerneniami)
Definície profilov vysokorizikového venózneho tromboembolizmu (VTE) a kardiovaskulárnych ochorení (CVD) na základe súčasných všeobecných populačných odporúčaní.
1. Aby sa určilo, či sa trombotická príhoda vyskytla u pacienta s vysokorizikovým profilom VTE alebo vysokorizikovým profilom KV, vyšetrujúci by mali vynaložiť maximálne úsilie na zhromaždenie a preskúmanie údajov o rizikových faktoroch na základe správy od pacienta alebo lekárskeho záznamu. Ak nie sú v anamnéze prítomné klinicky relevantné rizikové faktory VTE alebo CVD v čase historickej trombotickej príhody, potom by sa mala makrovaskulárnej príhode priradiť najnižšia možná nenulová váha, aby sa predišlo nadhodnoteniu „príspevku“ antifosfolipidových protilátok (aPL) k trombóze.
2. vysokorizikový profil VTE je definovaný na základe 1 alebo viacerých hlavných alebo 2 alebo viacerých menších rizikových faktorov VTE, ak podľa úsudku hodnotiaceho existuje časová/závažnostná asociácia s udalosťou.
a. Hlavné rizikové faktory VTE (ktorákoľvek z nasledujúcich v čase udalosti):
– aktívna malignita bez liečby alebo bez kuratívnej liečby, prebiehajúca kuratívna liečba vrátane hormonálnej liečby alebo recidíva/progresia napriek kuratívnej liečbe v čase udalosti
– prijatie do nemocnice s akútnym ochorením s obmedzením režimu na lôžko (s privilégiami len osobnej hygieny) najmenej na 3 dni v priebehu 3 mesiacov pred udalosťou
– veľká trauma so zlomeninami alebo poranením miechy v priebehu 1 mesiaca pred udalosťou.
– chirurgický zákrok s celkovou/spinálnou/epidurálnou anestézou počas > 30 minút počas 3 mesiacov pred udalosťou.
b. Menšie rizikové faktory VTE (2 alebo viac z nasledujúcich v čase udalosti):
– aktívne systémové autoimunitné ochorenie alebo aktívne zápalové ochorenie čriev s aktivitou hodnotenou kompozitnými indexami, ktoré sa riadia súčasnými odporúčaniami.
– akútna/aktívna ťažká infekcia, napríklad sepsa, zápal pľúc, SARS-CoV‑2
– centrálny venózny katéter v tom istom cievnom riečisku
– hormonálna substitučná liečba, perorálne kontraceptíva obsahujúce estrogén alebo prebiehajúca liečba oplodnením in vitro.
– cestovanie na dlhé vzdialenosti (≥8 hodín).
- obezita (index telesnej hmotnosti (BMI) ≥ 30 kg/m²)
- tehotenstvo alebo obdobie do 6 týždňov po pôrode
– predĺžená imobilizácia, ktorá nie je započítaná už vyššie, napríklad zranenie nohy spojené so zníženou pohyblivosťou alebo pripútanie na lôžko mimo nemocnice na najmenej 3 dni.
– chirurgický zákrok s celkovou/spinálnou/epidurálnou anestézou počas < 30 minút počas 3 mesiacov pred udalosťou.
3. vysokorizikový KVS profil je definovaný na základe 1 alebo viacerých vysokých KV rizikových faktorov alebo 3 alebo viacerých stredne závažných KVS rizikových faktorov, ak podľa úsudku hodnotiaceho existuje časová/závažnostná asociácia s udalosťou.
a. vysoké KVS rizikové faktory (ktorákoľvek z nasledujúcich v čase udalosti):
– arteriálna hypertenzia so systolickým krvným tlakom ≥180 mm Hg alebo diastolickým TK ≥110 mm Hg.
- chronické ochorenie obličiek s odhadovanou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie ≤ 60 ml/min počas viac ako 3 mesiacov.
– diabetes mellitus s orgánovým poškodením* alebo dlhým trvaním ochorenia (1. typ ≥ 20 rokov; 2. typ ≥ 10 rokov).
– hyperlipidémia (závažná) s celkovým cholesterolom ≥ 310 mg/dl (8 mmol/l) alebo lipoproteín s nízkou hustotou (LDL) – cholesterol > 190 mg/dl (4,9 mmol/l).
b. Stredné KVS rizikové faktory (3 alebo viac z nasledujúcich v čase udalosti):
– arteriálna hypertenzia počas liečby alebo s pretrvávajúcim systolickým TK ≥ 140 mmHg alebo diastolickým TK ≥ 90 mm Hg.
– súčasné fajčenie tabaku
– diabetes mellitus bez poškodenia orgánov* a krátkeho trvania ochorenia (typ 1 < 20 rokov; typ 2 < 10 rokov).
- hyperlipidémia (stredná) počas liečby alebo s celkovým cholesterolom nad normálnym rozsahom a <310 mg/dl (8 mmol/l) alebo LDL-cholesterolom nad normálnym rozsahom
a <190 mg/dl (4,9 mmol/liter).
– obezita (BMI≥30 kg/m²).
*Diagnóza diabetes mellitus založená na hemoglobíne A1c ≥ 6,5 % alebo plazmatickej glykémii nalačno ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) alebo symptómy diabetu (napr. polyúria, polydipsia alebo nevysvetliteľný úbytok hmotnosti) s náhodnou plazmatickou hladinou glukózy koncentrácia ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l). Podľa usmernení ESC/EASD o cukrovke z roku 2019 je poškodenie orgánov definované proteinúriou, chronickým ochorením obličiek, hypertrofiou ľavej komory alebo retinopatiou.
Literatúra:
1.Barbhaiya, M., Zeuily, S., Naden, R., et al. 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria, Ann Rheum Dis 2023;82:1258 – 1270.